Arthroskopie des Kniegelenks

Fortschritte der Technologie der letzten Jahre haben chirurgische Operationen innerhalb von Gelenken möglich gemacht, ohne diese Gelenke mittels eines Schnittes zu eröffnen.

Die Anwendung dünner Rohre mit Staboptik zur Spiegelung von Gelenken – genannt Arthroskop – gibt den hierauf spezialisierten Ärzten die Möglichkeit in Gelenke zu sehen. Hierdurch ist zunächst die genaue Diagnostik von Gelenkerkrankungen möglich. Photographische Aufnahmen und Videodokumentationen sind durch die Miniaturlinsen des Arthroskops mittlerweile zur Routine geworden. Auch die Erstellung von digitalem Bildmaterial ist möglich.

Geringe Schmerzen unmittelbar nach der Operation und in den folgenden Tagen.

• keine Ruhigstellung des Gelenkes
• Aufstehen und Laufen – unter Zuhilfenahme von Gehstützen – am Operationstag
• schnelle Rehabilitation
• alle diese Eingriffe sind prinzipiell ambulant möglich

Die bei uns häufigsten Operationen und die möglichen Komplikationen werden im Folgenden erläutert:

Die sogenannten Menisci sind halbmondförmige Faserknorpelscheiben, die zwischen Ober- und Unterschenkel liegen und wie ein Stoßdämpfer das Knie schonen.

Schäden an den Menisken können – außer durch Verschleiß – auch durch Unfälle, Beinfehlstellungen und andere Gelenkschäden (Bandschäden, freie Gelenkkörper etc.) entstehen. Begleitschäden müssen, soweit möglich, erkannt und mitbehandelt werden. Meniskusverletzungen können auch ihrerseits zu weiteren Gelenkschäden (z.B. Knorpelschäden) führen, die ein Vorstadium der Arthrose darstellen.

Behandlung

Meniskusschäden sollten in der Regel operativ behandelt werden um ein Fortschreiten der Erkrankung oder die Ausbildung eines Begleitschadens zu verhindern. Für die verschiedenen Schädigungsarten gibt es heutzutage unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten: Am häufigsten werden bei verschleißbedingten Meniskusschäden die eingerissenen Meniskusteile entfernt und der restliche Meniskus angeglichen, um ein Fortschreiten des Defektes zu verhindern. Hierbei wird besonders darauf geachtet nicht unnötig viel gesundes Meniskusgewebe zu entfernen.

Basisnahe, meist unfallbedingte Meniskusrisse können genäht und somit der Meniskus als Ganzes erhalten werden. Hierfür gibt es unterschiedliche – immer arthroskopisch durchführbare – Techniken.

Sollte die Notwendigkeit bestehen, aufgrund einer komplexen Schädigung einen Meniskus gänzlich zu entfernen, besteht heute die Möglichkeit des Meniskusersatzes. Langzeitergebnisse dieser Methoden gibt es nicht. Die kurz- bis mittelfristigen Ergebnisse sind leider nicht sehr ermutigend. Auch sollte sich das übrige Kniegelenk, insbesondere die Knorpelflächen in einem sehr guten Zustand befinden. Die Kosten dieser Operation werden zurzeit meist nicht von den gesetzlichen und privaten Krankenkassen übernommen.

Nachbehandlung

Um Heilung, Regeneration und Muskelaufbau zu beschleunigen, sollte eine gezielte krankengymnastische Übungsbehandlung ab dem 4.-5. Tag nach OP durchgeführt werden.

Arbeitsfähigkeit

Nach Meniskusteilentfernungen können Schreibtischarbeiten nach 2-5 Tagen und körperliche Arbeiten nach 2-3 Wochen wieder aufgenommen werden. Bei gleichzeitig vorliegender Arthrose verlängern sich diese Zeiten. Nach Meniskusnähten können Schreibtischarbeiten nach 2-3 Wochen und körperliche Arbeiten nach ca. 6 Wochen wieder aufgenommen werden.

Sportfähigkeit

Falls keine wesentlichen Zusatzverletzungen am Gelenkknorpel vorliegen, ist nach Meniskusteilentfernung Laufen ab der 4. Woche und Stop-and-Go-Sport ( Fußball, Tennis) ab der 6. Woche nach OP möglich. Nach Meniskusnaht ist Laufen ab der 9. Woche und Stop-and-Go-Sport ab der 13. Woche nach OP möglich.

Komplikationen

Siehe “Komplikationen und Risiken”

Die Gleitflächen der Gelenke bestehen aus Gelenkknorpel, der durch seine Elastizität die Gelenkbelastungen reduziert.

Die Belastungsfähigkeit der Knorpelflächen ist individuell sehr unterschiedlich. Belastungen z.B. durch Stop-and-go Sportarten (Tennis, Fußball etc.) oder Übergewicht führen bei manchen Patienten schon sehr schnell zu Schäden an den Gelenkflächen, während andere diese Belastungen über Jahrzehnte ohne Ausbildung eines Gelenkschadens tolerieren. Schäden an den Knorpelflächen des Gelenkes können außer durch Verschleiß auch durch Unfälle, Gelenkfehlstellungen und andere Gelenkschäden, wie zum Beispiel Meniskusschäden, Bandschäden, freie Gelenkkörper etc. entstehen.

Ein Knorpelschaden heilt in der Regel nicht von selbst, sondern hat die Tendenz größer zu werden und die gegenüberliegende Gelenkfläche ebenfalls zu schädigen. Ein Knorpelschaden ist der Beginn einer Arthrose (Gelenkverschleiß).

Knorpelschäden werden in der Regel in vier Schweregrade eingeteilt:

Knorpelschäden I. und II. Grades: Eine operative Behandlung ist nicht erforderlich. Es liegen lediglich – wahrscheinlich reversible – Schäden der Knorpelzellstruktur vor. Man spricht bei stärkerer Schädigung II. Grades von “Wasserbettknorpel” oder von “Styroporknorpel”, wobei in der Regel noch keine Schädigung der sehr dünnen Knorpeloberflächenschicht eingetreten ist. Diese Knorpelschäden werden konservativ z.B. mit einem gezielten Muskelaufbautraining unter krankengymnastischer Aufsicht behandelt, um eine optimale muskuläre Führung und somit eine Entlastung des Gelenkes zu erreichen. Außerdem kann es sinvoll sein, eine Injektionstherapie z.B. mit Hyaluronsäure und/oder eine medikamentöse orale Therapie durchzuführen. Sollten diese leichten Knorpelschäden aber der Beginn einer Arthrose, z.B. durch eine Achsfehlstellung oder eine Instabilität des Gelenkes sein, so sollten diese, als Ursache des Knorpelschadens anzusehenden Vorschäden, behandelt werden.

Knorpelschäden III. Grades gehen mit einer Schädigung der Makrostruktur der Knorpelflächen einher. Das heißt, dass man diese Schäden schon mit bloßen Augen erkennen kann: es handelt sich hierbei um Knorpelaufbrüche, die nicht bis auf den darunterliegenden Knochen reichen. Es bleibt also eine mehr oder weniger dicke Knorpelschicht über dem Knochen, auch nach operativer Entfernung der instabilen Knorpelanteile und Glättung der Restknorpelschicht. Durch die operative Behandlung kommt es in der Regel hierbei zu einer Defektheilung mit Ausbildung einer dünnen Faserknorpelschicht über der ausgedünnten Gelenkknorpelschicht oder einer narbigen Heilung der restlichen Gelenkknorpelschicht. Die neue Knorpelschicht ist in Grenzen belastbar, der operierte Patient in der Regel beschwerdefrei, das Gelenk ist aber minderbelastbar, vor allem für sportliche Tätigkeiten.

Knorpelschäden IV. Grades sind schwere Gelenkschädigungen, bei denen es zu einer völligen Zerstörung der Knorpelschicht mit freiliegendem Knochen gekommen ist. Man unterscheidet umschriebene, begrenzte Defekte, mit mehr oder weniger gesundem Knorpel um den betroffenen Bezirk herum und flächige Defekte mit Aufbrauch großer Teile der Gelenkfläche. Während die umschriebenen Läsionen vorwiegend durch Unfälle oder umschriebene Ernährungsstörungen des Knorpel-Knochenverbundes (z.B. Osteochondrosis dissecans) entstehen, sind die flächigen Schäden Ausdruck eines Gelenkverschleißes (Arthrose).

Behandlungsprinzipien

Die am weitesten verbreiteten Methoden zur operativen Therapie IV.gradiger Knorpelschäden sind das Anfräsen (Abrasio), Anbohren (Drill) oder Aufbrechen (Microfracture-Technik) der meist verhärteten Knochenflächen (Hypersklerose). Der Vorteil dieser Methode ist, dass sie arthroskopisch und in einem Arbeitsgang durchzuführen ist, ferner eignet sie sich auch für Arthrosen, falls die gegenüberliegende Gelenkfläche keinen IV.-gradigen Knorpelschaden aufweist. Der Nachteil dieser Methode ist, dass sich nur eine Faserknorpelschicht bildet, die nicht so belastbar ist wie der normale Gelenkknorpel (hyaliner Knorpel).

Eine weitere OP-Methode ist die sog. Mosaikplastik oder auch Knorpel-Knochen Transplantation. Hierbei werden aus dem Bereich wenig belasteter Gelenkanteile, wie z.B. den Rändern des Kniescheibengleitlagers, runde Knorpel-Knochenzylinder entnommen und diese nebeneinander in den Defektbezirk eingesetzt (Pflasterstein- oder Mosaikverfahren). Vorteil dieser Methode ist die arthroskopische und in einem Arbeitsgang mögliche Durchführbarkeit. Nachteile liegen bei diesem Verfahren in den Defekten, die man an der Entnahmestelle setzt. Ferner wird die sich bildende neue Gelenkfläche nicht nur aus gutem Gelenkknorpel, sondern auch aus minderbelastbarem Faserknorpel bestehen. Diese OP Methode eignet sich nicht für stark vorgeschädigte Gelenke mit Arthrose.

Basierend auf den Arbeiten einer schwedischen Forschergruppe gibt es seit kurzer Zeit ein Verfahren, bei dem in einer ersten (arthroskopisch möglichen) OP an wenig belasteten Gelenkstellen mit einem speziellen Instrument “Schnipsel” von gesundem Knorpel entnommen wird. Der entnommene Knorpel wird in ein Labor geschickt, in dem innerhalb von etwa 4 Wochen die entnommenen Knorpelzellen einer technischen Manipulation unterzogen werden, die es ermöglicht, dass die sonst kaum noch teilungsfähigen Knorpelzellen sich stark vermehren (Anzüchtung von Knorpelzellen).

In einer 2. offenen Operation wird dann der bestehende Knorpeldefekt mit einem Knochenhautlappen übernäht und die angezüchteten Knorpelzellen in den entstandenen Hohlraum injiziert. Vorteil des Verfahrens ist die Möglichkeit, dass sich wieder echter Gelenkknorpel bildet. Nachteile der Methode sind das aufwendige, zweizeitige operative Vorgehen mit der Notwendigkeit eines offenen Eingriffs sowie der unsichere OP-Erfolg, über den es in der Fachwelt sehr unterschiedliche Meinungen gibt. Ferner ist das Verfahren nicht in allen Gelenken sowie Gelenkabschnitten und nicht bei Arthrose durchführbar. Langzeitergebnisse gibt es noch nicht. Die hohen Kosten, die von vielen Versicherungen nicht übernommen werden, erschweren die Entscheidung für diese OP-Methode zusätzlich.

Nachbehandlung

Patienten mit Knorpelschäden bedürfen für den Wiederaufbau der – durch Schonung – geschwächten Muskulatur einer adäquaten krankengymnastischen Nachbehandlung. Auch bei Einsatz der modernen arthroskopischen Techniken sollte eine Entlastung an Gehstützen zur Unterstützung der Knorpelheilung durchgeführt werden. Patienten mit Knorpelschäden II. Grades benötigen Unterarmgehstützen für einige Tage, bei Knorpelschäden III. Grades 2-6 Wochen, bei Knorpelschäden IV. Grades in Abhängigkeit vom durchgeführten Verfahren 8-12 Wochen.

Im Weiteren kommt es nach der Operation darauf an, verschleißfördernde Faktoren zu erkennen und, wo möglich, abzuändern. Hierzu gehören: Übergewicht, gelenkbelastende Sportarten, Achsfehlstellungen, gelenkbelastende Arbeiten etc.

Arbeitsfähigkeit

Nach arthroskopisch-chirurgischer Knorpelbehandlung besteht für Büroarbeiter eine Arbeitsunfähigkeit von ca. 2 Wochen, für körperliche Arbeiten entsprechend länger und natürlich solange Gehstützen benutzt werden.

Zusammenfassung

Es gibt also bei Knorpelschäden abgestufte Behandlungsmöglichkeiten. Sollte schon ein Knorpelschaden IV. Grades vorliegen rate ich meinen Patienten zunächst, falls die gegenüberliegende Gelenkfläche nicht auch schon IV.-gradig geschädigt ist, zu einer Mikrofrakturierung oder einer Abrasionsarthroplastik, die sofort beim ersten Eingriff durchgeführt werden kann. Wenn noch weiterhin Knieschmerzen verbleiben, kann man in Abhängigkeit vom Gelenkbefund eine weitere Operationen durchführen. Bei schweren Arthrosen und bei fortgeschrittenem Lebensalter kann es aber für den Patienten sinnvoller sein sich einer Gelenkersatzoperation zu unterziehen.

Die operative Behandlung von Knorpelschäden aller Art kann ein Gelenk nicht belastbarer machen als es von Natur aus ist; d.h., Überbelastungen z.B. durch stop-and-go-Sport oder Übergewicht, die zu einer operationspflichtigen Knorpelschädigung geführt haben, werden auch nach einer OP vom Gelenk nicht dauerhaft toleriert! In jedem Fall ist eine lange Heilungszeit – je nach Art des Schadens 1-14 Monate – mit entsprechender Rehabilitationsphase von mindestens 3 Monaten und Teilentlastung des operierten Beines – je nach Art des Schadens 1-12 Wochen – einzuplanen.

Die Kniescheibe (Patella) überträgt die Kraft der Muskulatur der Oberschenkelvorderseite auf den Unterschenkel. Sie hat hierbei mechanisch die Aufgabe einer Umlenkrolle. Um ihrer Aufgabe gerecht zu werden gleitet die Kniescheibe im Gleitlager an der Knievorderseite auf und ab. Das Gleitlager wird von dem Kniegelenksanteil des großen Oberschenkelknochens (Femur) gebildet. Die Gleitflächen des Kniescheibengelenkes bestehen aus Gelenkknorpel, der durch seine Elastizität die Gelenkbelastungen reduziert. Verschleißen diese Knorpelflächen, kommt es zur Ausbildung einer Arthrose (Retropatellararthrose).

Probleme im sog. Kniescheibengelenk können im wesentlichen durch folgende Krankheitsbilder ausgelöst werden:

• Kniescheibenverrenkung (Patella-Luxation)
• Schieflauf der Kniescheibe (Subluxation der Patella)
• Fehlform der Kniescheibe (angeboren)
• X-Beinstellung

Bei ungleichmäßigem Anpressdruck und sich gleichzeitig ausbildendem Knorpelschaden der Kniescheibe bzw. des Gleitlagers kommt es durch Knorpelabrieb zu einem Reiz der Gelenkschleimhaut, die dann vermehrt Gelenkwasser produziert und eine Gelenkentzündung verursacht. Durch den Entzündungszustand kommt es zu einer weiteren ungünstigen Beeinflussung des vorgeschädigten Gelenkknorpels. Es entsteht so ein Teufelskreis, der zu einem immer schnelleren Verschleiß des Kniescheibengelenkes führt.

Behandlungsprinzip

Die Therapie dieser Schäden können – wenn notwendig – folgende Maßnahmen beinhalten:

1. Die Glättung des Gelenkknorpels von Kniescheibe und/oder Gleitlager oder, bei Vorliegen von Knorpelglatzen, auch die Abrasion (siehe Patienteninfo Knorpelschaden).

2. Die Zentrierung der Kniescheibe durch Einkerbung der Kapselaufhängung der Kniescheibe an deren Außenseite (laterales release).

3. Bei einer Patellaluxation kann es notwendig sein, zusätzlich die innere Kapselaufhängung der Kniescheibe zu raffen. Alle Maßnahmen, d.h. die Knorpelglättung, die
Kapseldurchtrennung und die Kapselraffung werden arthroskopisch durchgeführt.

4. Patienten mit einer ausgeprägten Fehlform der Kniescheibe, evtl. in Verbindung mit einem X-Bein, können arthroskopisch nicht erfolgversprechend operiert werden. Diese
benötigen evtl. eine große offene Operation mit Versetzung des knöchernen Kniescheibensehnenansatzes.

Nachbehandlung

Patienten mit Knorpelschäden bedürfen für den Wiederaufbau der – durch Schonung – geschwächten Muskulatur einer adäquaten krankengymnastischen Nachbehandlung. Bei Durchführung eine Kapselraffung wird anfangs auch der Bewegungsumfang begrenzt.Im Weiteren kommt es nach der Operation darauf an, verschleißfördernde Faktoren zu erkennen und, wo möglich, abzuändern. Hierzu gehören: Übergewicht, gelenkbelastende Sportarten, Achsfehlstellungen, gelenkbelastende Arbeiten etc.

Arbeitsfähigkeit

Nach arthroskopisch-chirurgischer Kniescheiben- und Knorpelbehandlung besteht für Büroarbeiter eine Arbeitsunfähigkeit von ca. 2 Wochen, für körperliche Arbeiten solange Gehstützen benutzt werden zuzüglich einer Zeit von 1-2 Wochen.

Risiken und Hinweise in dieser Information treffen nicht in jedem Fall und auf alle Eingriffe zu. Es bedarf der persönlichen Aufklärung durch den Arzt, um das individuelle OP-Risiko einschätzen zu können!

Folgende Komplikationen können auftreten:

Infektionen (eitrige Entzündung)
Aufgrund der Tatsache, dass Krankheitserreger überall vorhanden sind, besteht bei jedem ärztlichen Eingriff, der mit einer Verletzung der Haut einhergeht, die Gefahr der Infektion (bei arthroskopischen Eingriffen ca. 1:1000, bei offenen Eingriffen etwas mehr). Wenn diese Komplikation eintritt, kann dies schwerwiegende Konsequenzen zur Folge haben (Zweiteingriffe, medikamentöse Behandlung, Versteifung des Gelenkes, Amputation einer Gliedmaße als letzte Möglichkeit)

Wundheilungsstörung
Durch unterschiedliche Einflüsse, wie Durchblutungsstörungen, Lymphabflußstörungen und auch Verunreinigungen von außen können Wundheilungsstörungen auftreten. Dabei ist das Risiko bei arthroskopischen Eingriffen geringer als bei offenen Eingriffen. In der Regel heilt eine Wundheilungsstörung ohne weiterreichende Folgen ab.

Thrombose/Embolie
Diese Komplikation entsteht durch eine Störung im Blutgerinnungssystem mit Bildung von Blutgerinnseln (Thromben) und dem evtl. Losreißen dieser Thromben und Verschleppung in andere Organe (Embolie), wie z.B. in Lunge, Gehirn etc. Daraus können sich schwerwiegende Störungen der Lebensfunktion (Atmung, Herzfunktion) ergeben. Diese Komplikation ist bei ambulanten Eingriffen mit sofortiger Mobilisation sehr selten.

Verletzung anderer Strukturen (Nerven, Blutgefäße, Sehnen)
Das operative Vorgehen wird so geplant, dass unter normalen Umständen eine derartige Verletzung nicht eintreten kann. Aufgrund anatomischer Varianten bei einzelnen Patienten oder veränderter anatomischer Lageverhältnisse bei Zweiteingriffen sind solche Verletzungen jedoch denkbar. Die Folgen sind abhängig von der verletzten Struktur, evtl. schwere Blutungen (Gefäßverletzung), Funktionsverluste von Muskeln (Sehnenverletzung) oder Lähmungen (Nervenverletzung). All diese Verletzungen können weitreichende Maßnahmen zur Folge haben, wie z.B. Bluttransfusionen oder weitere operative Maßnahmen.

Seitenbandverletzung (nur bei arthroskopischen Eingriffen)
Bei arthroskopischen Eingriffen wird ein Beinhalter, der das zu operierende Bein fixiert, verwendet. Das ist notwendig, um den Gelenkspalt aufdehnen zu können, um vollständigen Einblick in alle Anteile des Kniegelenkes zu bekommen und um auch in schwer zugänglichen Gelenkabschnitten (Meniskushinterhorn) operieren zu können. Dabei kann es zu einer Überdehnung der Seitenbänder kommen. Eine Operation des Seitenbandes ist fast nie nötig, in seltenen Fällen muss das Bein jedoch für einige Wochen in einer Schiene ruhiggestellt werden.

Reizgelenk und Ergussbildung
Nach der Operation muss das operierte Gelenk unbedingt geschont werden. Konsequente Hochlagerung und Kühlung, sowie regelmäßig durchgeführte Anspannungsübungen sind ebenso wichtig. Trotzdem kann es nach einer Operation zu einer Ergussbildung kommen. Ist dies der Fall, muss der behandelnde Arzt aufgesucht werden. Evtl. ist es erforderlich zu punktieren, d.h. den Erguss mit einer Spritze abzuziehen.

Restbeschwerden bei fortgeschrittenen Verschleißerkrankungen
Die komplette Wiederherstellung nach Operationen mit Behandlung von Verschleißerkrankungen kann bis zu einem Jahr dauern. Die Operation ist in diesem Falle eine “Reparaturoperation”. Sie können nicht erwarten, dass Ihr Gelenk in jedem Fall wieder wie neu wird. Bei sehr starken Verschleißerscheinungen können die Beschwerden fortbestehen, da durch eine gelenkerhaltende Operation eine Verbesserung nicht immer möglich ist. Dann ist ein künstliches Kniegelenk nötig.

Offene Operation
In seltenen Fällen ist es aufgrund einer intraoperativen Komplikation (Blutungen) notwendig, einen Schnitt anzulegen um die Komplikation zu beheben.

Auch wenn keine dieser Komplikationen eintritt, was der Normalfall ist, müssen Sie in Betracht ziehen, dass kein Arzt die Garantie für den Erfolg der ärztlichen Maßnahme geben kann, d.h. dass auch bei regelrecht durchgeführter Operation der Erfolg nicht oder nicht vollständig eintritt, Ihre Beschwerden also fortbestehen können.